祈祷申し込みフォーム

祈祷者様(祈祷を受けられる方)

祈祷種類
がん封じ(健康な方)
病気平癒(がん等ご病気の方、再発防止や疑いを含む)
厄除け
諸願成就(その他)
祈祷種別
一座祈祷 3,000円
一年祈祷 5,000円
特別祈祷 10,000円
護摩特別祈祷 30,000円

お名前
ふりがな
郵便番号
ご住所
ご住所ふりがな
お生まれ年(元号)
病名(病気平癒の場合)
備考(検査・治療・手術日程等)

代理人様(ご依頼される方)
※祈祷者様と同じ場合は同上と入力ください

お名前
ふりがな
郵便番号
ご住所
電話番号
メールアドレス

お問い合せ